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一括払い制度について。

突然ですが、貴方様に質問します。貴方様ご自身は、どこの保険会社と自賠責保険を契約しているのかご存知でしょうか。ほとんどの方は、お知りになっていないと思われます。

実は私も、どこの保険会社と自賠責保険を契約しているのか知りません。

 

一部例外がありますが、自動車・オートバイ・バイクなどを購入された際、または車検を受ける際に自賠責保険を契約しているのです。

前置きが長くなりましたが、一括払い制度について説明します。

一括払い制度を、便宜上、以下の二種類に分類しました。

 「任意一括払い(対人一括払い)」と「人傷一括払い」


任意一括払い(対人一括払い)。

任意一括払い(対人一括払い)制度とは、自動車事故・オートバイ事故・バイク事故など自賠責保険契約がある車両による交通事故(人身事故)において、加害者に任意保険契約がある場合、加害者側の任意保険会社が「自賠責保険と任意保険(対人賠償保険)」とを「一括して支払う」という制度です。

 

一括して支払う加害者側任意保険会社を、以後、「任意一括社」と呼びます。

 

なお、交通事故によりおケガをされた場合、自賠責保険からの支払限度額は120万円です。

任意一括社は、慰謝料・休業損害・治療費・通院交通費などを、内払いとして支払います。

また任意一括社は、原則として示談(和解契約)が成立した後に、自賠責保険から120万円を限度に回収します。

 

総損害額(被害者にも過失がある場合は、過失相殺後の損害額)すなわち示談した金額が、自賠責保険の支払限度額120万円を上回った場合、任意一括社はその差額分を負担するという仕組みです。

 

上のイラストをイメージして頂くと、解り易いと思われます。

 

損害賠償保険制度は2階建てであり、先ず1階部分の自賠責保険から優先的に支払われます。不足する部分を2階部分に相当する任意保険会社が支払うという仕組みとご理解ください。

 

少々雑な表現ですが、損害額が120万円以内の場合、任意一括社は窓口となって対応するものの、結果として任意保険自らの支払い額が生じないわけです。

 

多くの場合、自賠責保険の支払限度額120万円以内で収まっているようです。

 

いずれにしても、任意一括払い(対人一括払い)制度は法定されたものではなく、あくまでも加害者側任意保険会社が任意に行っている制度です。

 

なお任意一括社の判断により、任意一括払い(対人一括払い)を行わない場合もあります。


人傷一括払い。

人傷一括払い制度とは、自動車事故・オートバイ事故・バイク事故など自賠責保険契約がある車両による交通事故(人身事故)において、貴方様ご自身(契約内容によっては、一定範囲内の親族などを含む場合もあります。)に、任意保険(自動車保険)契約がある場合、貴方様が契約している任意保険の保険会社が「自賠責保険と任意保険(人身傷害補償)」とを「一括して支払う」という制度です。

 

一括払いをする保険会社が、貴方様がご契約している任意保険会社の場合、以後「人傷一括社」といいます。

 

交通事故によりおケガをされた場合、自賠責保険からの支払限度額は120万円です。なお、おケガをされた方の過失が7割以上の場合、120万円から2割減額されます。これを、重過失減額事案といいます。※120万円X(1-0.2)=96万円。

 

人傷一括社は、慰謝料・休業損害・治療費・通院交通費などを支払います。

また人傷一括社は、原則として貴方様と合意・協定が成立した後に自賠責保険から120万円(重過失減額事案の場合は96万円)を限度に回収します。

 

総損害額すなわち合意・協定した金額が、自賠責保険の支払限度額120万円(又は、96万円)を上回った場合、人傷一括社はその差額分を負担するという仕組みです。

 

上のイラストをイメージして頂くと、解り易いと思われます。

 

少々雑な表現ですが、損害額が120万円以内の場合、人傷一括社は窓口となって対応するものの、結果として任意保険自らの支払い額が生じないわけです。

 

多くの場合、自賠責保険の支払限度額120万円以内で収まっているようです。

 

人傷一括払い制度は、あくまでも任意保険会社が約款(保険契約)に基づいて行っている制度です。

 

保険会社により若干の違いがあるにせよ、保険契約における約款上では人身傷害補償(特約)を使用する場合、原則として公的制度・社会保険(「健康保険」・「労災保険」の意味です。)を利用するという「努力義務」が課せられているようです。あくまでも「努力して、協力してもらいたい」と、お考えになられては如何でしょうか。


ときわ接骨院に通院されていた患者様の実例2例

 

【Aさんの例】

Aさんのご主人は、大手光学機器会社に勤務しています。社内での評価が高く将来が有望な会社員です。Aさんは、同社健康保険組合の被扶養配偶者(妻)です。

 

Aさんが私用のため自動車を運転中、交差点内でBさんの車両と衝突するという事故に遭いました。

 

事故状況から、Aさんの過失が6割・Bさんの過失が4割ということで、双方の任意保険会社が対応に当たっていました。

 

Aさんはおケガを負われましたので、Aさんが契約している任意保険会社は、人傷一括払いを行う旨にをAさんに伝えAさんの同意を得ました。

 

上述のとおり自動車保険契約における約款上では人身傷害補償を使用する場合、原則として社会保険を利用するという「努力義務」が課せられています。

 

Aさんはこれに従い、健康保険組合へ事故にあった旨及び事故発生状況などを報告しました

 

Aさんは健康保険組合から、交通事故なのだから、健康保険を使用せず自賠責保険を使用するよう強く勧められました。

この際、暗にご主人の出世や昇進に悪い影響を及ぼす恐れが有り得るような発言を受けたようです。

 

Aさんは、人傷一括社と健康保険組合との板挟みの立場に立たされてしまいました。

 

最終的には、人傷一括社が諸般の事情を考慮し社会保険の使用を求めないということで、円満に事故処理がなされました。


【Xさんの例】

さんは、私用のため自動車を運転中、交差点内でYさんの車両と衝突するという事故に遭いました。

 

事故状況から、Aさんの過失が8割・Yさんの過失が2割ということで、双方の任意保険会社が対応に当たっていました。

 

Xさんはおケガを負われましたので、Xさんが契約している任意保険会社は、人傷一括払いを行う旨にをXさんに伝えXさんの同意を得ました。

 

上述のとおり自動車保険契約における約款上では人身傷害補償を使用する場合、原則として社会保険を利用するという「努力義務」が課せられています。

 

事故直後、XさんはA病院へ1ヵ月程通院しました。

A病院には、健康保険証を提示しませんでしたし、提示を求められることもありませんでした。

 

なおA病院は完全予約制であるため中々通院することが困難でしたので、Xさんの都合に合わせて通院できるB整形外科を受診しました。

 

B整形外科と人傷一括社との間では相当程度の緊張したやり取りがあったようですが、結局社会保険を使用したとのことです。

B整形外科で、症状固定と診断を受け治療が終了しました。

 

ときわ接骨院への通院は症状固定と診断されたのちに来院されましたので、当然ですが社会保険を使用をしました。

 

Xさんの件で腑に落ちない点があります。

 

A病院には、なぜ社会保険を使用するように求めなかったのか

A病院は、地元の中規模な病院であり、交通事故により被害を被られ通院している患者様の人数が相当程度いらしゃる。

 

B整形外科においては相当程度のやり取りがあった末、社会保険を使用することとなったようです。なぜでしょうか

B整形外科は、医師一人で診療している医院のようです。

 

私見にすぎませんが、人傷一括払い制度には約款に定めがあるものの、実務上の運用については相当程度裁量の余地があるのではないかと考える次第です。


ときわ接骨院では患者様のことを第一に考え、患者様が安心して治療に専念できる環境をご提供できるように取り組んでいます。 

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